專(zhuān)家沙龍|段伴虬：臺(tái)灣長(zhǎng)照體系保險(xiǎn)制度及長(zhǎng)照2.0的設(shè)計(jì)及困境

來(lái)源：普親養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)布日期：2017-08-08

導(dǎo)語(yǔ)：長(zhǎng)期照護(hù)必須要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?zhuān)業(yè)評(píng)估，日本一開(kāi)始評(píng)估系統(tǒng)做的不是很好，提供的服務(wù)面太大，造成日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)里面出現(xiàn)很大的問(wèn)題，財(cái)務(wù)非常沉重，所以評(píng)估的工作一定要做好。該醫(yī)的不養(yǎng)，該養(yǎng)的不醫(yī)，提供一個(gè)整合照顧的概念。長(zhǎng)者可以在居家，可以在社區(qū)，可以到醫(yī)療，可以到機(jī)構(gòu)，由評(píng)估來(lái)決定。

       中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專(zhuān)家沙龍·匯聚精英  研究政策  探索模式  傳播理念 

       發(fā)言嘉賓：段伴虬

       臺(tái)灣技職教育產(chǎn)學(xué)研合作發(fā)展協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)、臺(tái)灣南開(kāi)科技大學(xué)教授

       今天我主要介紹一下臺(tái)灣長(zhǎng)照體系保險(xiǎn)制度及長(zhǎng)照2.0的設(shè)計(jì)與面臨的困境。臺(tái)灣雖然地方小，但是人口有2300萬(wàn)，我們的老齡人口，在2017年（65歲以上的人口）比例超過(guò)了14%，意味著進(jìn)入到了所謂的高齡社會(huì)(Aged Society)。同時(shí)，2017年 65歲的老年人口與0-14歲這個(gè)區(qū)塊的人口數(shù)之比例已經(jīng)超過(guò)了1，就是說(shuō)我們的老齡指數(shù)大于1。臺(tái)灣的經(jīng)建會(huì)預(yù)估在2033年我們將會(huì)超過(guò)日本成為世界上最老的地區(qū)，這是一個(gè)非常驚人的數(shù)據(jù)，我們不得不針對(duì)這個(gè)老齡化的發(fā)展?fàn)顩r做好準(zhǔn)備。臺(tái)灣自1993年進(jìn)入高齡化社會(huì)之后，次年立即成立了長(zhǎng)期照護(hù)規(guī)劃小組，定出了中長(zhǎng)期發(fā)展策略，希望以20 年的時(shí)間去打造一套符合臺(tái)灣現(xiàn)況的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。

       連續(xù)性整合照護(hù)體系

       長(zhǎng)期照護(hù)的體制，就是基于高齡化與少子化的國(guó)家和地區(qū)對(duì)高齡老年人及殘疾人士日常生活功能喪失而衍生出來(lái)照護(hù)需求而建立的。當(dāng)然，我們還有健康的族群，健康族群有健康促進(jìn)與預(yù)防保健的思考，始免于落入被照護(hù)的階段。臺(tái)灣的失能風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)一直在上升，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用也是相當(dāng)驚人，臺(tái)灣1995年3月1日開(kāi)始實(shí)施醫(yī)保制度，確實(shí)讓很多的居民得到了很多醫(yī)療的支援。如果大家去臺(tái)灣，一條街，有內(nèi)科，有牙科，一條街全部都是診所。這些是社區(qū)的醫(yī)療資源，也涵蓋在醫(yī)保的范圍內(nèi)。如果身體狀況比較嚴(yán)重，可以到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院去看病。

       醫(yī)療的費(fèi)用在逐年提高，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。尤其高齡的人群，在醫(yī)療過(guò)程當(dāng)中，可能需要長(zhǎng)期照顧，但是如果在醫(yī)保的體制下解決，就會(huì)浪費(fèi)很多醫(yī)保的資源。所以，在這樣的一個(gè)狀況下，我們必須去思考，是不是建立一個(gè)連續(xù)性整合照護(hù)的體系并將醫(yī)療保障體系能連結(jié)長(zhǎng)期照護(hù)支持體系。

       這里談到連續(xù)性整合照護(hù)體系的“連續(xù)”是包含了幾個(gè)概念。從英文Care字義，分三個(gè)層次看，第一層次是醫(yī)療照護(hù)(Medical Care)，這個(gè)包含了急性的醫(yī)療，還有在醫(yī)療的體系里面有一個(gè)叫急性后期醫(yī)療(Post Acute Care，PAC)來(lái)解決急性后期的醫(yī)療與康護(hù)問(wèn)題。

       急性病患可能在三甲醫(yī)院看完以后住院天數(shù)達(dá)到期限，但是還不能回去居家生活，因?yàn)檫�沒(méi)有到達(dá)一個(gè)康復(fù)的階段，就會(huì)有中介的PAC醫(yī)療的體系，解決疾病的后期問(wèn)題，也是醫(yī)保范圍內(nèi)。能否進(jìn)入PAC，還得疾病后期做評(píng)估，身體的狀況是不是可以達(dá)到康復(fù)，如果可以的話(huà)才可以進(jìn)入PAC，如果不能康復(fù)就進(jìn)入到第二個(gè)層次就是長(zhǎng)期照護(hù)體系(Long Term Care，LTC)，這是一個(gè)很好的醫(yī)養(yǎng)銜接的設(shè)計(jì)。談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，從醫(yī)到養(yǎng)，從醫(yī)的部分到養(yǎng)怎么做銜接，必須要有良好的頂層設(shè)計(jì)。除了這兩個(gè)層次之外，前端也有預(yù)防照顧(Preventive Care)，就是，不管是居家還是社區(qū)還是個(gè)人，都要做好健康照顧的功能。所以，從居家、社區(qū)到機(jī)構(gòu)這樣的連續(xù)性整合照護(hù)才真正構(gòu)成了Life Care Service System。因此Care可以分成幾部分，Preventive Care、Medical Care、Long Term Care，把這個(gè)分清楚以后，才可以往下去開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的體制。

       這里再特別強(qiáng)調(diào)Medical Care怎么跟Long Term Care做銜接？在臺(tái)灣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了有PAC之外，還推動(dòng)出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃，這也是銜接長(zhǎng)照的關(guān)鍵。在1993年，臺(tái)灣正式進(jìn)入高齡化社會(huì)的時(shí)候，政府已經(jīng)開(kāi)始注意到，所謂的連續(xù)性照顧的概念，政府規(guī)定所有二級(jí)以上的醫(yī)院，所有的病患，如果要出院的話(huà)，一定要做好出院準(zhǔn)備計(jì)劃。如果是長(zhǎng)照2.0服務(wù)對(duì)象的話(huà)，就可以無(wú)縫進(jìn)入到長(zhǎng)期照護(hù)，如果不是，就進(jìn)入一般常規(guī)的出院流程及居家護(hù)理計(jì)劃。1994年，臺(tái)灣進(jìn)行了一個(gè)很重要的醫(yī)療改革，當(dāng)長(zhǎng)者出院以后，回到家里面，可以提供居家護(hù)理這樣的服務(wù)，以前是沒(méi)有的。所以長(zhǎng)者回到居家護(hù)理的時(shí)候，就是一個(gè)銜接長(zhǎng)照的開(kāi)始。

       這里必須說(shuō)明長(zhǎng)期照護(hù)有一個(gè)很重要的區(qū)塊是什么？就是社區(qū)照顧。不管是什么國(guó)家，如果推什么保險(xiǎn)，或者什么體系，社區(qū)的工作沒(méi)有做好的話(huà)，什么體系都做不了。這也是為什么臺(tái)灣在2016年的時(shí)候準(zhǔn)備推長(zhǎng)期保險(xiǎn)，但是后來(lái)發(fā)覺(jué)到，社區(qū)的工作沒(méi)做好，諸如社區(qū)的日間照料中心、長(zhǎng)期服務(wù)、短期服務(wù)、小規(guī)模多機(jī)能的服務(wù)，這個(gè)時(shí)候如果推長(zhǎng)照保險(xiǎn)的話(huà)會(huì)出問(wèn)題。本來(lái)臺(tái)灣原先仿日本推動(dòng)十年長(zhǎng)照試辦計(jì)劃(簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)照1.0)，完畢以后就要銜接長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，但是沒(méi)有辦法銜接，問(wèn)題就是社區(qū)這個(gè)區(qū)塊沒(méi)有做好，所以，才會(huì)有現(xiàn)在長(zhǎng)期照護(hù)的2.0。

       臺(tái)灣長(zhǎng)照2.0的設(shè)計(jì)

       長(zhǎng)期照護(hù)2.0，是不是還需做十年，不會(huì)的，我們認(rèn)為三年后就會(huì)轉(zhuǎn)變成長(zhǎng)照保險(xiǎn)體制。長(zhǎng)期照護(hù)1.0是發(fā)展社區(qū)的整合照護(hù)資源。長(zhǎng)期照護(hù)2.0，也在發(fā)展社區(qū)，社區(qū)建立ABC三級(jí)，A級(jí)是社區(qū)整合型服務(wù)中心，是一個(gè)平臺(tái)，建立在地化服務(wù)輸送體系，擴(kuò)增與整合B級(jí)與C級(jí)服務(wù)，并提供督導(dǎo)與技術(shù)支持，另外可自行或透過(guò)特約方式提供服務(wù)。B級(jí)是復(fù)合型服務(wù)中心，除原提供長(zhǎng)照服務(wù)項(xiàng)目外，也提供日間托老服務(wù)或長(zhǎng)照小區(qū)型服務(wù)。C級(jí)是巷弄長(zhǎng)照站，提供具近便性的照顧服務(wù)及喘息服務(wù)。

       長(zhǎng)照2.0， 2017年開(kāi)始推，據(jù)我了解，資金是300億左右。在長(zhǎng)照1.0的時(shí)候，每一年差不多是80億，長(zhǎng)照2.0增加了三倍，錢(qián)從哪里來(lái)？因?yàn)殚L(zhǎng)期照護(hù)2.0是稅收制，是社會(huì)福利制度，不是保險(xiǎn)制度，大致的資金來(lái)源于公務(wù)預(yù)算、遺產(chǎn)稅及福彩基金。確定發(fā)展資金后，長(zhǎng)照2.0會(huì)大力發(fā)展人力，要求服務(wù)品質(zhì)，進(jìn)行長(zhǎng)照資源的布建。

       長(zhǎng)照2.0體系之困境

       長(zhǎng)照2.0的體系，還存在一些問(wèn)題。

       第一個(gè)問(wèn)題就是，政府稅收制僅300億臺(tái)幣，但服務(wù)遞送人群擴(kuò)大，財(cái)源不穩(wěn)，未來(lái)將接受挑戰(zhàn)。300億的錢(qián)夠不夠？肯定不夠，我們醫(yī)保每一年是6000億，但是長(zhǎng)期照護(hù)只有300億，而服務(wù)對(duì)象人數(shù)預(yù)估從51萬(wàn)人增至73萬(wàn)人，怎么支持這廣大的服務(wù)需求？

       第二個(gè)問(wèn)題是，資源分配不均的地方，常常造成民怨。養(yǎng)護(hù)、護(hù)理、長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)人群幾乎未納入體系中(僅低收入老人失能才有補(bǔ)貼)。其次是社區(qū)預(yù)防照顧(Preventive Care)的經(jīng)費(fèi)遠(yuǎn)不如失能照護(hù)( Disable Care)，比如臺(tái)灣屏東縣，預(yù)防照顧經(jīng)費(fèi)比例是7.7%，但是未失能跟輕度失能老人的人口比例是90%，失能照顧經(jīng)費(fèi)比例是92.3%，失能老人人口比例是9.5%，這是不平衡的。

       第三個(gè)問(wèn)題是，照顧人力不足。以長(zhǎng)照2.0服務(wù)能量推估，2017年護(hù)理員尚需補(bǔ)足4525~12211人。護(hù)理員人力將成為一個(gè)很大的問(wèn)題，且訓(xùn)用不合一、單一化訓(xùn)練，薪資待遇及留任誘因待提升，專(zhuān)業(yè)形象待提升，教育養(yǎng)成與職場(chǎng)需求有落差。不過(guò)臺(tái)灣已經(jīng)提出改善措施，規(guī)劃了護(hù)理員人力職涯發(fā)展地圖，護(hù)理員通過(guò)不斷學(xué)習(xí)成長(zhǎng)晉升，未來(lái)可以做長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人，這是政府的一個(gè)規(guī)劃。

       第四個(gè)問(wèn)題是，服務(wù)遞送杯水車(chē)薪，難以達(dá)成連續(xù)性照護(hù)的目標(biāo)。輕度失能，每月最高補(bǔ)助二十五小時(shí)，中度失能每月最高補(bǔ)助五十小時(shí)，重度失能每月最高補(bǔ)助九十小時(shí)，其他時(shí)間怎么辦？這是一個(gè)很大的問(wèn)題。由于家庭結(jié)構(gòu)改變，主要照顧者負(fù)荷沉重，失能者長(zhǎng)期照顧需求甚高，長(zhǎng)照資源不足，分布不均，長(zhǎng)照體系缺乏穩(wěn)定及充足之財(cái)源，所以必須推動(dòng)長(zhǎng)照保險(xiǎn)。

       臺(tái)灣長(zhǎng)照體系保險(xiǎn)制度

       長(zhǎng)照保險(xiǎn)這個(gè)規(guī)劃從2008年就開(kāi)始做，由經(jīng)建會(huì)、衛(wèi)生署一起推動(dòng)。2013年正式成立衛(wèi)生福利部，主要負(fù)責(zé)整合，讓資源做有效的運(yùn)用。目標(biāo)很清楚，就是一個(gè)全民納保的制度，保險(xiǎn)的對(duì)象、財(cái)務(wù)的責(zé)任，只有經(jīng)過(guò)評(píng)估有需要才能得到基本的給付�，F(xiàn)在臺(tái)灣還沒(méi)有開(kāi)始推動(dòng)，但遲早要開(kāi)始的。

       整個(gè)長(zhǎng)照保險(xiǎn)運(yùn)作，就是保險(xiǎn)人通過(guò)長(zhǎng)照的管理中心，所有的程序都是單一的窗口。全民納保，就是任何年齡的國(guó)民都可能因失能而有長(zhǎng)照需要（65歲以下失能者約占1/3），非僅限于年長(zhǎng)者，以大數(shù)法則分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮全體社會(huì)互助及自助力量，費(fèi)基越大，保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)越低，降低所有家庭整體長(zhǎng)照負(fù)擔(dān)及財(cái)務(wù)壓力。

       給付的對(duì)象是身體或心智功能部分或全部喪失，持續(xù)已達(dá)或預(yù)期逾六個(gè)月以上者，經(jīng)評(píng)估其日常生活有由他人協(xié)助或照顧之需要者評(píng)估，開(kāi)始能夠納入長(zhǎng)期照護(hù)的保險(xiǎn)。評(píng)估有一套完整的系統(tǒng)，這個(gè)評(píng)估系統(tǒng)有6個(gè)面向，很多研究都是非常準(zhǔn)確的。

       保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目，我們也分的很清楚，采用實(shí)物給付為主、照顧者現(xiàn)金給付為輔之混合給付；于保險(xiǎn)人核定給付額度內(nèi)，得依保險(xiǎn)對(duì)象之需要，以居家式、社區(qū)式或機(jī)構(gòu)住宿式等方式提供服務(wù)；身體照顧、日常生活照顧與家事服務(wù)、安全看視三項(xiàng)服務(wù)由家屬提供者提供，亦可請(qǐng)領(lǐng)照顧者現(xiàn)金給付。

       臺(tái)灣長(zhǎng)照1.0/2.0其中一個(gè)很重要的部分就是輔具的服務(wù)。為維持長(zhǎng)照需要者日常生活、降低照顧者負(fù)荷、確保照顧安全所需之輔具，需經(jīng)保險(xiǎn)人評(píng)估有需要者，可以提供。輔具服務(wù)提供的原則是以租賃為主，購(gòu)買(mǎi)為輔。可以建立臺(tái)灣輔具服務(wù)租賃制度，包含輔具使用衛(wèi)教、輔具維修及質(zhì)量監(jiān)測(cè)，這個(gè)可以帶動(dòng)臺(tái)灣輔具的市場(chǎng)，現(xiàn)在臺(tái)灣所有輔具的市場(chǎng)都被日本跟歐美國(guó)家占領(lǐng)了，未來(lái)如果整個(gè)輔具市場(chǎng)不去做好管理，這個(gè)市場(chǎng)將被國(guó)外品牌占領(lǐng)。

       長(zhǎng)期照護(hù)必須要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?zhuān)業(yè)評(píng)估，日本一開(kāi)始評(píng)估系統(tǒng)做的不是很好，提供的服務(wù)面太大，造成日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)里面出現(xiàn)很大的問(wèn)題，財(cái)務(wù)非常沉重，所以評(píng)估的工作一定要做好。該醫(yī)的不養(yǎng)，該養(yǎng)的不醫(yī)，提供一個(gè)整合照顧的概念。長(zhǎng)者可以在居家，可以在社區(qū)，可以到醫(yī)療，可以到機(jī)構(gòu)，由評(píng)估來(lái)決定。

       關(guān)于借鏡臺(tái)灣長(zhǎng)照體系，有一些這樣的問(wèn)題需要想清楚。第一，長(zhǎng)照2.0(屬社會(huì)福利制度)是不是可以適用于政府照護(hù)弱勢(shì)族群或偏鄉(xiāng)地區(qū)的設(shè)計(jì)？第二，同一個(gè)地區(qū)長(zhǎng)照2.0和長(zhǎng)照保險(xiǎn)是不是可以混搭？第三，臺(tái)灣規(guī)劃長(zhǎng)照保險(xiǎn)的政府、企業(yè)及個(gè)人承擔(dān)比率是3:4:3，是否因地制宜，窮的地區(qū)負(fù)擔(dān)不了那么多，這個(gè)怎么做調(diào)控？這些問(wèn)題還待進(jìn)一步思考。謝謝各位。

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