第七期專家沙龍系列報(bào)道｜唐鈞：創(chuàng)建長期照護(hù)保障制度

來源：普親養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)布日期：2017-01-12

導(dǎo)語：要培養(yǎng)輕資產(chǎn)的老年服務(wù)經(jīng)營商，居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老應(yīng)該是一個(gè)整體，機(jī)構(gòu)有兩個(gè)概念，首先是一個(gè)支撐，三個(gè)層次都由機(jī)構(gòu)來運(yùn)營。這就是說，輕資產(chǎn)老年服務(wù)經(jīng)營商像酒店管理集團(tuán)一樣，首先有一個(gè)旗艦店，這是一個(gè)機(jī)構(gòu)，這個(gè)機(jī)構(gòu)往下輻射做社區(qū)養(yǎng)老，再往下輻射做居家養(yǎng)老。這點(diǎn)我覺得“普親”在長沙的部署做的不錯，只有這樣才能做起來。完全靠街道居委會這個(gè)事情是辦不成的。

唐鈞中國社科院研究員

最近幾年我一直在做老年服務(wù)方面的研究，上半年在全國轉(zhuǎn)了一圈，感到非常憂慮。憂慮兩個(gè)問題：第一個(gè)憂慮，大資本的涌入對養(yǎng)老是推動，但也是威脅，我們現(xiàn)在正走到一個(gè)十字路口上。我最近寫了一篇文章《不要把健康中國變成醫(yī)療中國》，現(xiàn)在這個(gè)傾向已經(jīng)很嚴(yán)重了。如果健康中國變成醫(yī)療中國、變成醫(yī)藥中國，后果很嚴(yán)重。當(dāng)然，可能講的夸張了一點(diǎn)。第二個(gè)憂慮也跟這個(gè)有關(guān)，因?yàn)樵谝恍┑胤皆圏c(diǎn)中，已經(jīng)很明顯地看到醫(yī)療綁架了養(yǎng)老，我的說法就是把長期照護(hù)變成了醫(yī)療服務(wù)的衍生品，這也是一個(gè)很嚴(yán)重的問題。當(dāng)然也有高興的事：第一，習(xí)總書記5月27號發(fā)表了一個(gè)講話，講話當(dāng)中他提出一個(gè)概念“創(chuàng)建長期照護(hù)保障制度”，這個(gè)概念值得我們琢磨。第二，最近跟人社部和北京人社局一直保持聯(lián)系，他們對現(xiàn)有的試點(diǎn)方案存在的問題非常清醒。

我講一講我的一些想法，關(guān)于5月27號習(xí)總書記的講話，有兩句話值得我們琢磨，這就是：“要落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”，“建立相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相互銜接的長期照護(hù)保障制度”，我覺得這兩句話很值得我們深思。失能失智老人長期照護(hù)保障最早是全國老齡辦提出來的，我第一次聽到這個(gè)概念，是全國老齡辦常務(wù)副主任王建軍去年在山東調(diào)查的時(shí)候總結(jié)經(jīng)驗(yàn)時(shí)說的。

我的理解這個(gè)概念包括四個(gè)方面：

第一：用于籌資的保險(xiǎn)、補(bǔ)貼等資金保障手段和用于生活照料和護(hù)理、康復(fù)的服務(wù)保障手段融為一體，統(tǒng)籌考慮。資金保障和服務(wù)保障融為一體。

第二：廣開籌資門路，以社會保險(xiǎn)為主，輔之以商業(yè)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、公益慈善等為不同收入水平社會群體設(shè)置不同的資金籌措渠道。

第三：在服務(wù)方面，倡導(dǎo)中檔設(shè)施，小型適用，專業(yè)水準(zhǔn)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，融入社區(qū)，惠至居家。

第四：保障的重點(diǎn)是要將籌資和服務(wù)直接連接，這就需要人社部、民政部、衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政部等部門通力合作。

“要健康老齡化，積極老齡化”

我們還要看清一個(gè)問題，隨著老齡化的進(jìn)程，我們已經(jīng)有2.2億老年人，但也要看到，60—65歲占三分之一，60—70歲占了將近60%，高于80歲占11%。雖然我們老齡化速度非常快，但是20世紀(jì)50年代出生的老人進(jìn)入高齡階段至少還有5—10年，我們有時(shí)間從容準(zhǔn)備，而不要急急忙忙搞出些亂七八糟的東西。聯(lián)合國的講法是健康老齡化、積極老齡化。我覺得把“養(yǎng)老”去掉，誰“養(yǎng)”誰��？需要建立兩個(gè)概念，第一個(gè)概念老年服務(wù)，第二概念長期照護(hù)服務(wù)，這就很明確了。不是人一上了60歲就需要社會給予關(guān)懷、政府給予關(guān)懷，不是這么一回事，我今年68歲我覺得我還能干自己的事。不是人一上60歲不得了，我們老講不包不包，但是政府在這些方面特別想包，讓老年人相對自由一點(diǎn)不行？

老年人什么時(shí)候需要社會關(guān)懷、政府關(guān)懷？因?yàn)槔夏耆吮厝蛔呦蛩ト�，�?dāng)老年人出現(xiàn)部分失能、出現(xiàn)完全失能的時(shí)候，這時(shí)候是需要社會和政府關(guān)懷的。我建議我們?nèi)舜蟆⒄�協(xié)今年春節(jié)慰問的時(shí)候，帶著領(lǐng)導(dǎo)去看這些人。當(dāng)年上海的低保怎么做起來的？就是那一年上海市的工會、勞動局和民政局，在市長春節(jié)慰問的時(shí)候，帶他們?nèi)タ戳松虾Ｗ顟K的下崗工人，從那個(gè)時(shí)候就確定低保這個(gè)概念了。我覺得現(xiàn)在要把長期照護(hù)的事情真正做起來，我建議春節(jié)慰問的時(shí)候，各級各地都帶著領(lǐng)導(dǎo)看望一下癱瘓?jiān)诖埠突颊J(rèn)知障礙的老人，可能有一個(gè)我們預(yù)想不到的效果。

“人口老齡化造成的最大壓力不是生活費(fèi)用，而是醫(yī)療費(fèi)用”

人口老齡化造成的最大壓力不是生活費(fèi)用，而是醫(yī)療費(fèi)用。我?guī)Я艘粋�(gè)報(bào)告，給北京市老齡辦寫的，待會兒發(fā)給大家。有一個(gè)說法，就是說人生大概一生醫(yī)療費(fèi)用70%實(shí)際用在最后階段。但是美國的斯皮爾曼和盧比茲研究發(fā)現(xiàn)，最后大部分錢是不是用在治療而是用在護(hù)理上。

進(jìn)一步探討，就把本來屬于臨床護(hù)士工作，基礎(chǔ)護(hù)理，也就是生活照顧，把這一塊服務(wù)從醫(yī)療服務(wù)剝離出來。另外，把非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)也被剝離出來，兩項(xiàng)服務(wù)合在一起，就是所謂的長期照護(hù)服務(wù)。非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，就是護(hù)理和康復(fù)的目標(biāo)不是為了治愈，而是為了延緩老年人罹患的慢性病病情發(fā)展，并盡可能地維持老人生理技能和精神健康。我們一定要考慮這個(gè)問題。

“把長期照護(hù)歸到社會服務(wù)，不是醫(yī)療服務(wù)，這事很重要”

把長期照護(hù)分離出來后，就歸到社會服務(wù)領(lǐng)域，而不是醫(yī)療服務(wù)，這很重要。日本專家在90年代有一個(gè)研究結(jié)論，如果同樣一種服務(wù)放在醫(yī)療服務(wù)要花七塊，但是花在社會服務(wù)這邊只需要花一塊，7：1價(jià)格，這個(gè)可能在當(dāng)前中國差距會更大。昨天網(wǎng)上推薦一本書，《無效的醫(yī)療》，這本書講過度醫(yī)療的問題，好多問題并不是醫(yī)療能夠解決的。

醫(yī)療服務(wù)主要做診斷、治療、手術(shù)，當(dāng)然也包括急診，主要做這樣一些高檔次、高技術(shù)的活兒。日常生活長期照料和護(hù)理，其實(shí)門檻不是那么高，可以歸到社會服務(wù)這邊。最近看到一門課程，叫“健康教練”，是美國一個(gè)課程�？催^之后的一個(gè)感受就是，實(shí)際上我們現(xiàn)在在基層要搞基層醫(yī)療站，學(xué)的是英國的經(jīng)驗(yàn)，可能在美國醫(yī)生的人工成本太高，所以美國并沒有用醫(yī)生來做基層服務(wù)，而用的是醫(yī)務(wù)社會工作者，基本上說做健康管理，保持跟醫(yī)院之間的聯(lián)系，他沒有處方權(quán)，但可以有一些非處方藥的建議權(quán)。我想美國這個(gè)經(jīng)驗(yàn)可能對中國來講更實(shí)用。

“‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’并不是國際慣例”

公元1883年德國建立疾病保險(xiǎn)制度，100年之后首先在美國出現(xiàn)長期照護(hù)保險(xiǎn)，是商業(yè)保險(xiǎn)；后來以色列在20世紀(jì)80年代，德國在90年代，日本在21世紀(jì)初都建立了社會保險(xiǎn)性質(zhì)的長期照護(hù)保險(xiǎn)。日本的經(jīng)驗(yàn)特別值得我們關(guān)注，在我們印象中，日本常常把別人東西拿來就用，邊用邊改進(jìn)，這是日本人一個(gè)習(xí)慣。但是日本人在建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的時(shí)候，他們花了十年時(shí)間去研究，然后才出臺政策。加上日本的文化跟我們比較相近，所以日本的經(jīng)驗(yàn)更值得我們關(guān)注。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”說中國特色，而不是國際慣例，發(fā)達(dá)國家都是衛(wèi)生福利部，國家管理衛(wèi)生是什么概念？是把它當(dāng)成全民福利來管理。但是我們的衛(wèi)生管理部門是全國醫(yī)院的總院長，總是偏向醫(yī)院這邊，這個(gè)問題不解決比較麻煩。我想寫一篇文章，建議中國也建立衛(wèi)生福利部，廢了這個(gè)總院長。中國有三個(gè)部門跟長期照護(hù)相關(guān)，人社部、民政部、衛(wèi)計(jì)部，三個(gè)和尚挑水喝比較麻煩，很多矛盾出在這里。

“現(xiàn)在在中國要做養(yǎng)老應(yīng)該多方攜手、合作共贏�！�

現(xiàn)在在中國要做養(yǎng)老應(yīng)該多方攜手、合作共贏。一個(gè)健康出了問題的人，他首先是接受醫(yī)療服務(wù)，做診斷、做治療、做手術(shù)，然后分流成兩個(gè)部分。可治愈的去療養(yǎng)服務(wù)，國外大量醫(yī)院是康復(fù)醫(yī)院。我們建更多的三甲醫(yī)院沒有用，好醫(yī)生、好護(hù)士只有這一點(diǎn)，他們才是高質(zhì)量的醫(yī)療資源。建再多的三甲醫(yī)院沒有用，現(xiàn)在很多醫(yī)院被閑置、被浪費(fèi)。大量醫(yī)院應(yīng)該成為康復(fù)醫(yī)院。康復(fù)醫(yī)院不需要那么高的標(biāo)準(zhǔn)。在大醫(yī)院看病，手術(shù)以后三天、七天拆線以后去康復(fù)醫(yī)院，可以把成本降下來。至于不能夠痊愈的，就進(jìn)入長期照護(hù)。

“社會服務(wù)體制，長期照護(hù)保險(xiǎn)支持”

現(xiàn)在社會服務(wù)體制確定機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老三個(gè)層次，這非常對。但現(xiàn)在把把機(jī)構(gòu)從支撐變成補(bǔ)充了。其實(shí)到我們這一代人，到完全失能的時(shí)候，唯一出路就是進(jìn)機(jī)構(gòu)。再過五年十年這個(gè)問題就凸顯出來了。居家服務(wù)一天提供幾個(gè)小時(shí)服務(wù)，但是老人在那個(gè)時(shí)候是24小時(shí)需要有人陪護(hù)照料，居家服務(wù)完成不了這個(gè)概念，要完成這個(gè)必須有長期照護(hù)服務(wù)和保險(xiǎn)。

如果沒有長期照護(hù)保險(xiǎn)的話，我們現(xiàn)在建立大量的服務(wù)機(jī)構(gòu)將是無源之水、無根之木，沒有足夠的資金來支持。我主要指的是占中國70%以上的老年人口實(shí)際上都是中低收入，這是講好聽的。他們的平均養(yǎng)老金，今年加了以后不知道能不能到2500？但是你住養(yǎng)老院怎么都需要四千、五千？不填這個(gè)坑，你再搞更多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、各種各樣養(yǎng)老服務(wù)，將來都是缺乏支付能力，靠政府買服務(wù)能夠支持一個(gè)行業(yè)存在嗎？我們需要考慮這個(gè)問題，其實(shí)完全靠政府買服務(wù)存在的幾個(gè)領(lǐng)域，社會工作、社會組織……相當(dāng)一部分現(xiàn)在都是半死不活的。

日本有一個(gè)概念叫介護(hù)，我問了很多日本專家為什么叫介護(hù)？介是Care音譯，所以它是照護(hù)意思，臺灣人翻譯得比較準(zhǔn)確。這是一個(gè)美國社區(qū)居家服務(wù)團(tuán)隊(duì)，包括護(hù)士、社會工作者、心理咨詢師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、護(hù)理員，由這樣一個(gè)團(tuán)隊(duì)去進(jìn)行居家服務(wù)。而我們現(xiàn)在很多地方都把居家服務(wù)理解為家政服務(wù)、送餐服務(wù)，理解為保姆、小時(shí)工。

在發(fā)達(dá)國家，護(hù)理已經(jīng)成為一個(gè)專業(yè)，美國的注冊護(hù)士擁有處方權(quán)的�，F(xiàn)在我們講的很多需求，其實(shí)不是有效需求，都是潛在的需求，如果沒有長期照護(hù)保險(xiǎn)來填這個(gè)坑的話，我們大部分人享受不到應(yīng)該有的服務(wù)。還有一個(gè)問題一定指出來，現(xiàn)在一開口就是日本怎么樣、德國怎么樣、美國怎么樣，但是有一個(gè)基本國情，發(fā)達(dá)國家這一代老年人他們在年輕的時(shí)候，正好經(jīng)歷資本主義黃金時(shí)代，而中國這一代老年人是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期走過來，而且改革開放以后，相當(dāng)多的人又經(jīng)歷下崗失業(yè)。

“空講潛在需求而不看有效需求”

完全失能的老人的生存期及發(fā)生的時(shí)間是有規(guī)律可尋的，同時(shí)在生命的最后階段老年人的生活需求又是相對穩(wěn)定而且有限的，所以就兩個(gè)理論假設(shè)是我們能夠走入長期照護(hù)保險(xiǎn)。我在北京做一個(gè)調(diào)查，我畫了三個(gè)圈，最里面一圈是完全失能老人，大概占3%左右，9073是對的，核心部分是3%。第二個(gè)圈也是3%，稱為部分失能老人或者個(gè)人基本生活能力喪失的老人，比如洗不了澡、不能在室內(nèi)走動。以上兩部分相加，實(shí)際在5%左右，北京數(shù)據(jù)是4.78%。如果我們瞄準(zhǔn)這部分人做長期照護(hù)保險(xiǎn)的話，不是我們想象那樣不可做，而是完全可以做。如果先解決最核心一塊，癱瘓?jiān)诖玻�連親人都不認(rèn)識，對這樣的老人先給他們一些資金支持，我估計(jì)問題不是太大。

從個(gè)人來講，能力的喪失也是有規(guī)律的，首先喪失社會活動能力，第二喪失基本生活能力，第三完全失能。所以我們從最下面這一塊做起是有道理的，因?yàn)閺哪撤N意義來講，一個(gè)人如果不是猝死的話，都要經(jīng)歷三個(gè)過程，最后走到完全失能，當(dāng)然時(shí)間有長有短。建議中央政府統(tǒng)籌的社會保險(xiǎn)制度針對完全失能的老人，上面兩部分由地方政府領(lǐng)導(dǎo)下，由社會服務(wù)機(jī)構(gòu)為主去解決，這樣也不會打亂民政已有的安排。但是民政現(xiàn)在所作的安排當(dāng)中，沒有真正顧及完全失能老人。保險(xiǎn)公司運(yùn)作的商業(yè)保險(xiǎn)可以全程介入。中央統(tǒng)籌的社會保險(xiǎn)制度，先負(fù)責(zé)完全失能老人，有余力的話再往上發(fā)展。制度模式可以采取混合制，政府收錢、監(jiān)督、出規(guī)章，然后由保險(xiǎn)公司進(jìn)行基金運(yùn)營和基金給付。這是不是一種制度創(chuàng)新？

“培養(yǎng)輕資產(chǎn)的老年服務(wù)經(jīng)營商”

要培養(yǎng)輕資產(chǎn)的老年服務(wù)經(jīng)營商，居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老應(yīng)該是一個(gè)整體，機(jī)構(gòu)有兩個(gè)概念，首先是一個(gè)支撐，三個(gè)層次都由機(jī)構(gòu)來運(yùn)營。這就是說，輕資產(chǎn)老年服務(wù)經(jīng)營商像酒店管理集團(tuán)一樣，首先有一個(gè)旗艦店，這是一個(gè)機(jī)構(gòu)，這個(gè)機(jī)構(gòu)往下輻射做社區(qū)養(yǎng)老，再往下輻射做居家養(yǎng)老。這點(diǎn)我覺得“普親”在長沙的部署做的不錯，只有這樣才能做起來。完全靠街道居委會這個(gè)事情是辦不成的。

最后希望資金和服務(wù)能夠無縫對接，人社和民政一定無縫對接。對老人來講，醫(yī)還是需要，但是醫(yī)應(yīng)該做醫(yī)應(yīng)該做的事情�，F(xiàn)代社會的主要特點(diǎn)就是分工，首先有基本分工，各有各的功能，然后才能談得上功能耦合，才能整合成一個(gè)有機(jī)整體。

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