關(guān)于中國(guó)社科院研究員給 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 的一劑猛藥 ... ...

來(lái)源：普親養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)布日期：2018-11-23

導(dǎo)語(yǔ)：這兩天，來(lái)自中國(guó)社會(huì)科學(xué)研究院研究員唐鈞老師的、關(guān)于 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 的兩篇文章，可謂在國(guó)內(nèi)養(yǎng)老界掀起了不小的波瀾。

　　這兩天，來(lái)自中國(guó)社會(huì)科學(xué)研究院研究員唐鈞老師的、關(guān)于 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 的兩篇文章，可謂在國(guó)內(nèi)養(yǎng)老界掀起了不小的波瀾。

　　這兩篇文章分別題為： “中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)出路之一 · 急需檢討的 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“（點(diǎn)擊藍(lán)色字體查看），以及 ”中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)出路之二 · 解讀習(xí)近平的 “長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”, 看清路在何方“（點(diǎn)擊藍(lán)色字體查看），頓時(shí)在各大養(yǎng)老交流群，引起了不小的反響，有人贊同也有人反對(duì)，可謂百家爭(zhēng)鳴。

　　其實(shí)我想加入討論，但是總感覺一句兩句說(shuō)不清，于是索性寫一篇文章表達(dá)一下一個(gè)在日本從事介護(hù)行業(yè)的中國(guó)人的看法。

　　幾年前，我第一次接觸 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 這個(gè)名詞時(shí)，感覺這是一個(gè)非常好的概念，當(dāng)時(shí)我還在關(guān)西一家特別養(yǎng)護(hù)老人院工作，可能和現(xiàn)在很多剛接觸這個(gè)概念的國(guó)人一樣，認(rèn)為老人老后會(huì)有很多慢性疾病或突發(fā)疾病，（如果）將 “ 醫(yī) ” 和 “ 養(yǎng) ” 結(jié)合了，既解決了養(yǎng)老，又解決了就醫(yī)，可謂一舉兩得。

　　但是隨后不久我就聽到了反對(duì)的聲音，這個(gè)聲音最先源于南方醫(yī)科大學(xué)的楊金宇老師，之后又看到過(guò)唐鈞老師陸續(xù)發(fā)表關(guān)于 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 急需檢討的文章，至今我還保留著當(dāng)時(shí)唐鈞老師在交流群中，分享的關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”醫(yī)護(hù)人員配比的PPT。

　　可能由于我剛接觸這個(gè)概念的時(shí)候，恰巧聽到了權(quán)威人士的反對(duì)聲音，所以自己沒有一味的跟風(fēng)，隨后對(duì) “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 抱有懷疑和觀察態(tài)度，同時(shí)特別留意各個(gè)交流群對(duì)于這個(gè)概念的討論，并把情況與日本的介護(hù)制度和模式作對(duì)比：為什么介護(hù)行業(yè)高度發(fā)達(dá)的日本，卻沒有像我們國(guó)內(nèi)這樣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的提法？

　　了解國(guó)外的一個(gè)行業(yè)，同時(shí)也要了解這個(gè)國(guó)家的制度以及國(guó)民性，日本這樣一個(gè)喜歡鉆研，富有匠人精神的國(guó)度，為什么進(jìn)入老齡社會(huì)幾十年了，對(duì)于如此 “ 便民且容易理解 ” 的“ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ”，沒有在日本國(guó)內(nèi)大型推廣呢？即使現(xiàn)在沒有，以后會(huì)不會(huì)推廣呢？

　　那么，我就以一個(gè)一線介護(hù)員工的角度，談?wù)勎业目捶āＴ谶@里，我先把日本的介護(hù)老人保健設(shè)施（老�。�，介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施（療養(yǎng)病床）拿出去。

　　首先，在日本的應(yīng)對(duì)體系上，目前我所接觸到的日本的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括：特別養(yǎng)護(hù)老人院（特養(yǎng)）、認(rèn)知癥老人之家（group home）、有料老人院、輕費(fèi)老人院中，會(huì)發(fā)現(xiàn)老人所涉及的醫(yī)療行為非常少，即便是特別養(yǎng)護(hù)老人院，因?yàn)樘仞B(yǎng)在 2015 年的介護(hù)保險(xiǎn)改訂之后，通常只有介護(hù)等級(jí)為 3 或 3 以上的老人才可以入住（介護(hù)等級(jí)越高，需要被照護(hù)的程度越高）。

　　機(jī)構(gòu)內(nèi)沒有醫(yī)生，看護(hù)人員（護(hù)士）也只有白天常勤。提到與醫(yī)療相關(guān)的行為有：病例、藥物的管理、吸痰、傷口的處置、摘便、去醫(yī)院就診等等。

　　那么老人出了緊急情況怎么辦呢，會(huì)由看護(hù)，也就是護(hù)士做應(yīng)急處置，判斷是否需要叫救護(hù)車，這個(gè)也得益于日本發(fā)達(dá)的醫(yī)療資源分布體系，通常養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在撥打出急救電話后最長(zhǎng)不會(huì)超過(guò) 15 分鐘，救護(hù)車是一定會(huì)到達(dá)機(jī)構(gòu)的（通常是 5 到 10 分鐘）。

　　夜間的對(duì)應(yīng)，會(huì)由介護(hù)人員通過(guò)電話向當(dāng)班看護(hù)進(jìn)行匯報(bào)，獲取處置信息或叫救護(hù)車。并且每個(gè)月會(huì)有醫(yī)生來(lái)機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期的健康診察。如果需要進(jìn)一步的醫(yī)療行為或治療，就直接進(jìn)入住院階段了。

　　那么在普通介護(hù)機(jī)構(gòu)，一線介護(hù)最重要的是什么，除了介護(hù)行為之外，我們應(yīng)該把著重點(diǎn)放在什么上面？我們先來(lái)看一下ICF，《關(guān)于功能、殘疾和健康的國(guó)際分類》，又稱國(guó)際生活機(jī)能分類，由世界衛(wèi)生組織在 2001 年 5 月 22 日第 54 屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，正式命名并在國(guó)際上使用的分類標(biāo)準(zhǔn)。

　　該分類系統(tǒng)（ICF）提供了能 “ 統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)地反映所有與人體健康有關(guān)的功能和失能的狀態(tài) ” 分類，作為一個(gè)重要的健康指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生保健、預(yù)防、人口調(diào)查、保險(xiǎn)、社會(huì)安全、勞動(dòng)、教育、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)政策、一般法律的制定等方面。

　　通過(guò)這張圖片我們可以看到，在 ICF 評(píng)定中，并沒有看到醫(yī)療的字樣，而在一些不可改變的健康狀態(tài)，身心機(jī)能，個(gè)人因素的要素外，我認(rèn)為應(yīng)該把著重點(diǎn)放在活動(dòng)，參加，和環(huán)境因素上。

　　在唐老師的文章中，也提到了日本的介護(hù)，在理念上介護(hù)強(qiáng)調(diào)的是自立生活的支援（自立支援），在正常生活的實(shí)現(xiàn)，維護(hù)個(gè)人尊嚴(yán)及基本人權(quán)的尊重。而日本為了實(shí)現(xiàn)這一理念，創(chuàng)建了 “ 介護(hù)福祉專門士 ” 這一國(guó)家資格，在如何做到領(lǐng)會(huì)以上幾點(diǎn)，需要考取資格，并要求在專門學(xué)校學(xué)習(xí)兩年，或在一線工作三年以上才有資格去考。

　　而給老人制作介護(hù)方案的介護(hù)支援專門員（care manage），要在取得介護(hù)福祉專門士之后，實(shí)務(wù)工作 5 年后才有資格去考。而無(wú)論是介護(hù)福祉士還是介護(hù)支援專門員，他們的著重點(diǎn)都是放在老人自立，現(xiàn)有身體機(jī)能的維持，盡可能的像普通人一樣的去活動(dòng)，去參加社會(huì)活動(dòng)。

　　在我之前實(shí)習(xí)的 group home 中，為了讓認(rèn)知癥老人盡可能的維持現(xiàn)有身體機(jī)能，會(huì)讓老人參與到三餐的制作。餐后的餐盤碗筷，自己清洗，然后員工再洗一遍，房間由自己打掃一遍，員工再去重新打掃一遍。

　　實(shí)際上老人這個(gè)時(shí)候已經(jīng)洗不干凈，打掃不干凈了，如果直接由介護(hù)員工自己做的話反而會(huì)更快。但是，在這里沒有，老人能夠做的哪怕只有一點(diǎn)點(diǎn)的行為，都會(huì)讓他們?nèi)プ�，一方面是起到活�?dòng)身體的效果，另一方面是讓老人感受到自己還有很多事情自己是可以做的，體會(huì)到自己的價(jià)值。

　　每天下午，我們還會(huì)輪流帶一位老人外出購(gòu)物，即便是認(rèn)知癥老人，也會(huì)讓他們和正常人一樣參與到社會(huì)生活中去。我認(rèn)為這才是介護(hù)，才是養(yǎng)老需要著重的地方。

　　有人會(huì)說(shuō)，你舉得這些例子都是沒什么病患，有一定自理能力的老人，那么重癥需要醫(yī)療的老人怎么辦呢。好，我們把話題引到日本到底有沒有 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ”。

　　那些居于要介護(hù)和醫(yī)療救治之間的老人，居住在什么機(jī)構(gòu)呢？我們先從剛才拿出去的介護(hù)老人保健設(shè)施（老健）來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)和醫(yī)療有著密切聯(lián)系的機(jī)構(gòu)，但是雖然有醫(yī)生常駐，看護(hù)人員比特養(yǎng)也要多。

　　相比特養(yǎng)機(jī)構(gòu)，介護(hù)老人保健設(shè)施還配有理學(xué)療法士（PT），作業(yè)療法士（OT），語(yǔ)言聽覺士（ST）的職位。但是嚴(yán)格意義上講，我認(rèn)為這也不能算是 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” ，最多可以稱為 “ 康養(yǎng)結(jié)合 ” ，因?yàn)闄C(jī)構(gòu)是以老人康復(fù)為主。以下三種情況的老人作為入住對(duì)象：

　　1，在醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)關(guān)結(jié)束急性治療，以能夠居家生活為目的；

　　2，結(jié)束急性治療后，轉(zhuǎn)院到康復(fù)醫(yī)院，醫(yī)療康復(fù)后以能夠居家生活為目的；

　　3，居家生活變得困難，為了能夠?qū)崿F(xiàn)繼續(xù)居家生活，以恢復(fù)必要的身心狀態(tài)為目的。

　　入住介護(hù)老人保健設(shè)施的老人，入住后每三個(gè)月要進(jìn)行一次評(píng)定，達(dá)到恢復(fù)水平則必須要離開。

　　那么如果說(shuō)在日本一定要找一個(gè) “ 醫(yī)養(yǎng)集合 ” 類型機(jī)構(gòu)的話，我想那就一定要數(shù)剛剛拿出去的第二類機(jī)構(gòu) “ 介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施 ” 簡(jiǎn)稱 “ 療養(yǎng)病床 ” ，順便說(shuō)一下，特養(yǎng)，老健，療養(yǎng)病床被稱為 “ 三大介護(hù)保險(xiǎn)設(shè)施 ” 。也就是說(shuō)，老人入住的這三類機(jī)構(gòu)是在介護(hù)保險(xiǎn)范圍內(nèi)的，因介護(hù)行為產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，入住者只需要負(fù)擔(dān)10%。

　　相比老健的 100 位入住者要配備 1 位常勤醫(yī)生，這里（介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施）要配備 3 人。老健配備常勤看護(hù) 9 人，這里配備 17 人以上，這里可謂是眾多介護(hù)機(jī)構(gòu)中，醫(yī)療資源最充實(shí)的。

　　據(jù)厚生勞動(dòng)省的數(shù)據(jù)顯示，2010 年療養(yǎng)病床設(shè)施入住者的平均介護(hù)度為 4.36 。介護(hù)度 5 為最高等級(jí)，胃瘺、導(dǎo)管、胰島素注射、吸痰、鼻飼、吸氧等醫(yī)療行為，在這里可以得到充分的保障。我想這里是最符合我國(guó) “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 概念的機(jī)構(gòu)。

　　但是，日本政府卻要將這一類型的機(jī)構(gòu)廢止了。

　　療養(yǎng)病床其實(shí)分為 “ 介護(hù)療養(yǎng)病床 ” 和 “ 醫(yī)療療養(yǎng)病床 ” ，被稱為三大介護(hù)保險(xiǎn)設(shè)施的是 “ 介護(hù)療養(yǎng)病床 ” 。

　　就（被廢止）原因而言有以下幾點(diǎn)：

　　1，介護(hù)型和醫(yī)療型差別不大，很多不需要醫(yī)療護(hù)理的高齡人群也在使用；

　　2，醫(yī)療依存度高的人和低的人混在一起；

　　3，為了醫(yī)療和介護(hù)分棲共存。需要醫(yī)療護(hù)理的患者分向醫(yī)療療養(yǎng)病床，不需要醫(yī)療護(hù)理的高齡人群分向介護(hù)設(shè)施。這樣既能夠減輕醫(yī)療一線的負(fù)擔(dān)，改變不需要的人占用醫(yī)療床位的現(xiàn)狀，也會(huì)減輕醫(yī)生，看護(hù)，介護(hù)人員對(duì)于護(hù)理不需要醫(yī)療護(hù)理的人的徒勞感。

　　這應(yīng)證了唐老師有效使用醫(yī)療資源的觀點(diǎn)。

　　日本預(yù)計(jì)要將介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施在 2023 年廢除，那么原本需要醫(yī)療資源的這部分人群，要到那里去呢，針對(duì)之前療養(yǎng)病床諸多問(wèn)題點(diǎn)，日本將開設(shè)新的介護(hù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，稱之為 “ 介護(hù)醫(yī)療院 ” ，并且分為Ⅰ，Ⅱ兩種類型。

　　介護(hù)醫(yī)療院Ⅰ型，和之前的 “ 介護(hù)療養(yǎng)型 ” 機(jī)構(gòu)相當(dāng)，只是介護(hù)度限定為 4 到 5 。相對(duì)來(lái)說(shuō)，是接收有惡化傾向的高齡人群。

　　介護(hù)療養(yǎng)院 Ⅱ 型，與之前的 “ 老健 ” 機(jī)構(gòu)相當(dāng)，相對(duì)來(lái)說(shuō)，介護(hù)度等級(jí)較低，以康復(fù)為主，但是不同的是，老健機(jī)構(gòu)每三個(gè)月要進(jìn)行機(jī)能判定，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要離開，Ⅱ 型為終身制設(shè)施。

　　寫到這里，我們是不是就可以把日本的 “ 介護(hù)療養(yǎng)院 ” 等同于我們所說(shuō)的 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 呢。其實(shí)這還是不夠準(zhǔn)確的，我們大多數(shù)人還是沒有把概念分的清楚，就是把護(hù)士的 “ 護(hù)理工作 ” 等同于 “ 醫(yī) ” ，這是不正確的。因?yàn)樽o(hù)理和康復(fù)屬于保健科學(xué)，護(hù)士可以在臨床治療上，對(duì)所有患者進(jìn)行必要的援助及實(shí)施注射等醫(yī)療行為，但是絕不是 “ 醫(yī) ” 。“ 醫(yī) ” “ 護(hù) ” 是兩個(gè)不同的概念。

　　那我們?cè)賮?lái)梳理一下，日本的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，按照醫(yī)療行為等級(jí)劃分，我認(rèn)為可以劃分為三類，

　　第一類：很少醫(yī)療行為的一般稱為 “ 介護(hù)機(jī)構(gòu) ” ；

　　第二類：以康復(fù)為主的 “ 康養(yǎng)結(jié)合 ” 機(jī)構(gòu)，稱為 “ 老健 ” ;

　　第三類是醫(yī)療行為最充實(shí)的 “ 護(hù)養(yǎng)結(jié)合 ” 的 “ 介護(hù)療養(yǎng)院 ” 。

　　這里護(hù)養(yǎng)的 “ 護(hù) ”，我指的是看護(hù)。更簡(jiǎn)單的以職種角色來(lái)說(shuō)，第一類以 “ 介護(hù)員工 ” 為主，第二類以 “ 康復(fù)員工 ” 為主，第三類以 “ 看護(hù)員工 ” 為主。而都沒有以 “ 醫(yī)生 ” 為主的機(jī)構(gòu)，因?yàn)橐?“ 醫(yī)生 ” 為主的機(jī)構(gòu)只有醫(yī)院。

　　在這里另外一個(gè)要強(qiáng)調(diào)的是，在日本，無(wú)論是 “ 康養(yǎng)結(jié)合 ” 的老健，還是 “ 護(hù)養(yǎng)結(jié)合 ” 的介護(hù)療養(yǎng)院，都是在介護(hù)保險(xiǎn)的支撐下實(shí)施的，不然其運(yùn)營(yíng)成本不是任何一家單個(gè)實(shí)體可以承受的。

　　我們?cè)侔岩朁c(diǎn)拉回國(guó)內(nèi)，我們的 “ 醫(yī)養(yǎng) ” 到底怎么辦，結(jié)合日本廢除療養(yǎng)病床，新設(shè)介護(hù)療養(yǎng)院的經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勎业南敕ā?/span>

　　通常比較高水平的 “ 醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu) ” ，入住費(fèi)用都比較高，而機(jī)構(gòu)為了維持運(yùn)行，你只要交得起入住金，就可以入住，而這里面大多數(shù)是自立程度比較強(qiáng)的老人。

　　國(guó)內(nèi) “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 的典范，當(dāng)屬前一段時(shí)間日本 NHK 貼身取材的 “ 泰康養(yǎng)老社區(qū) ” 了。而泰康模式可以簡(jiǎn)單的解讀為日本的 “ 有料老人院＋醫(yī)療機(jī)關(guān) ” 的模式，因?yàn)槿毡镜挠辛侠先嗽阂愿呷胱〗穑�高品質(zhì)服務(wù)著稱，單純的入住金起碼都要 1、2 百萬(wàn)人民幣，且入住老人等級(jí)遍及由低到高，由民間團(tuán)體自主運(yùn)營(yíng)。

　　但是泰康模式，別人很難復(fù)制，因?yàn)槟銢]有資金。首先泰康本身就是一個(gè)大財(cái)團(tuán)，資金雄厚，另外入住人群為高收入人群，所以才能夠良性循環(huán)起來(lái)。因而這種模式很難在國(guó)內(nèi)（普及）推廣。

　　其實(shí)我們很多老年人入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，老人身體本身并沒有多大毛病，只是為了 “ 預(yù)防 ” ，認(rèn)為在這里 “ 保險(xiǎn) ” ，一旦有什么緊急情況可以節(jié)省時(shí)間。泰康也一樣，只是高額的入住費(fèi)用支付給了閑置的醫(yī)療資源。但是這部分人占用了沒有必要的醫(yī)療資源，也是事實(shí)，這個(gè)也是日本廢除療養(yǎng)病床的原因之一。

　　我們國(guó)家老齡化還沒有日本那么嚴(yán)重，目前 65 歲以上老齡人口占總?cè)丝诘谋壤�，還不及日本的一半，所以還沒有達(dá)到必須要政府宏觀調(diào)控的程度。但是在概念混淆方面，是應(yīng)該有相應(yīng)的規(guī)范出臺(tái)。

　　“ 醫(yī) ” 和 “ 養(yǎng) ” 結(jié)合，首先從 “ 醫(yī) ” 來(lái)說(shuō)，這里我將 “ 醫(yī) ” 指為醫(yī)生，醫(yī)生職能是治病，開藥，但是他不懂護(hù)理，更不會(huì)照護(hù)，無(wú)形中會(huì)有過(guò)度藥物干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，沒有照護(hù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人，無(wú)法提出針對(duì)性的建議，所謂隔行如隔山。

　　其次，將 “ 醫(yī) ” 指為 “ 護(hù) ” ，護(hù)士的職責(zé)主要是醫(yī)療行為，我們?nèi)狈�專業(yè)的照護(hù)人員，但是我們可以通關(guān)過(guò)培訓(xùn)提升照護(hù)人員的水平，而不是讓護(hù)士降格來(lái)做照護(hù)，所謂專業(yè)人做專業(yè)事，減少資源浪費(fèi)。

　　那么 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 到底有沒有可行性呢，結(jié)合日本的經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為有。在唐老師的推送中指出，我國(guó)目前有 700 萬(wàn)失能失智老人；但是 700 萬(wàn)人當(dāng)中，不是全都需要醫(yī)療照護(hù)，我們期待進(jìn)一步的數(shù)據(jù)（700萬(wàn)人當(dāng)中需要醫(yī)療照護(hù)的比例），其中再拿出重癥需要在醫(yī)院治療的人群，集中剩下人群配備相應(yīng)的醫(yī)療資源，我想可以有效的做到減少資源浪費(fèi)。

　　同時(shí)我們也可以模仿日本建立 “ 康復(fù)照護(hù)機(jī)構(gòu) ” 和 “ 醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu) ” ，達(dá)到人員分流的效果，但是我們（中國(guó)）起步比較晚，想要達(dá)到日本那么完善的狀態(tài)，應(yīng)該還需要很長(zhǎng)的時(shí)間。

　　但是這里 “ 醫(yī) ” 不是醫(yī)生，而是 “ 護(hù)士 ” 和 “ 康復(fù)師 ” ，入住對(duì)象限定需要醫(yī)療行為等級(jí)高的人群。這類機(jī)構(gòu)需要政府主導(dǎo)，建立完善的補(bǔ)貼和保險(xiǎn)制度，還要做好入住標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定制度，這樣既可以做到根據(jù)需求提供供給，又能減少資源浪費(fèi)。

　　很匆忙的寫了這么多，里面一定有考慮不周的地方，歡迎大家批評(píng)指正。

　　作者介紹

　　許太平，日中介護(hù)學(xué)會(huì)理事，曾就職于日本特別養(yǎng)護(hù)老人院�，F(xiàn)就讀于介護(hù)福祉專門學(xué)校的介護(hù)福祉專業(yè)。

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